Formulaire :Demande d'admission d'un handicapé dans un foyer d'accueil médicalisé

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka

Sommaire

À quoi sert ce modèle ?

L'article L. 241-1 du code de l'action sociale et des familles prévoit pour toute personne atteinte d'un handicap lui interdisant toute activité professionnelle et exigeant l'aide d'une personne qualifiée pour son existence la possibilité d'être admise dans un foyer d'accueil médicalisé.

Ce service est surtout destiné aux handicapés dont le maintien à domicile pose des problèmes qui ne peuvent pas être résolus correctement par l'intervention d'une aide à domicile.

Notice : Demande d'admission d'un handicapé dans un foyer d'accueil médicalisé

Si vous êtes victime d'un handicap qui vous empêche de travailler et qui causerait trop de problèmes si vous restiez chez vous, il y a lieu de demander votre admission dans un foyer d'accueil médicalisé à la maison des personnes handicapées (MDPH) de votre département.

Votre dossier doit contenir les pièces suivantes :

  • le formulaire Cerfa n° 15692 rempli et signé ;
  • un certificat médical établi sur le formulaire Cerfa n° 15695 et accompagné des autres documents médicaux demandés (le décret n° 2021-391 du 2 avril 2021 a porté de six mois à un an sa durée de validité) ;
  • un justificatif d'état civil ;
  • votre dernier avis d'impôt sur le revenu ou un autre justificatif du montant de vos ressources ;
  • les coordonnées de vos parents si vous êtes mineur.

Lorsque votre dossier sera parvenu à la maison des personnes handicapées (MDPH) dont dépend votre domicile, celle-ci le transmettra à la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées qui recherchera la solution la plus appropriée à votre cas.

Formulaire



[Nom & prénom]

[Adresse]



[Coordonnées de la maison départementale des personnes handicapées]

[Adresse]


Le [date]



Objet : Demande d'admission dans un foyer d'accueil médicalisé



[Madame/Monsieur],

J'ai l'honneur de vous informer que



Au choix selon le cas :

  • je suis atteint(e) de [nature de la maladie qui est à l'origine de votre handicap].

  • le [date de l'accident qui est à l'origine de votre handicap], j'ai été victime d'un [nature de cet accident].



Il en résulte que je suis invalide à un taux de [x] %, ce qui m'empêche totalement d'exercer une activité professionnelle. En outre, lorsque je suis chez moi, je suis confronté(e) aux difficultés suivantes : [précisez les principales difficultés que vous rencontrez pour exécuter les actes essentiels de la vie courante].

En conséquence, je suis amené(e) à demander mon admission dans un foyer d'accueil médicalisé. Je vous adresse ci-joint les pièces suivantes :

  • le formulaire cerfa n° 15692 rempli et signé ;

  • un certificat médical établi sur le formulaire Cerfa n° 15695 ;

  • les autres pièces médicales relatives à mon handicap ;

  • un justificatif de mon état civil ;

  • mon dernier avis d'impôt sur le revenu.



En vous remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, [Madame/Monsieur], l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Demande d'admission d'un handicapé dans un foyer d'accueil médicalisé en PDF

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